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    Seit wann leiden Sie unter Haarausfall?
    Mehr als 1 Jahr
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    1-2 Jahre
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    3-5 Jahre
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    Mehr als 6 Jahre
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    Hatten Sie bereits eine Haartransplantation?
    Ja
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    Nein
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    Wann soll die Behandlung stattfinden?
    So schnell wie möglich
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    In den nächsten 3 Monaten
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    In den nächsten 12 Monaten
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    Ich möchte mich nur informieren
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